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Lectures critiques

Des exercices pour développer une lecture plus critique de sa documentation, en vue de mieux soigner. Certains sont courts, les "Révisions" ; d'autres plus approfondis, les "Lectures". Les exercices sont en accès libre.

Révisions critiques Exercice court - "Tronquer pour mieux tromper ?"

Quand on lit un compte rendu d'essai à la recherche d'éléments de réponse aux questions que l'on se pose sur l'efficacité d'un médicament, il est important de lire avec attention les résultats rapportés dans le texte principal et pas seulement ceux rapportés dans le résumé… pour ne pas se laisser tromper.

Révisions Critiques : tronquer pour mieux tromper

Les patients atteints d'un diabète de type 2 et d'une néphropathie avec protéinurie ont un risque accru d'évolution progressive vers l'insuffisance rénale terminale. En 2021, peu d'essais ont évalué si des médicaments hypoglycémiants, en ralentissant cette évolution, avaient une influence tangible sur la mortalité et les complications cliniques liées au diabète. Mi-2019, un essai clinique a évalué la canagliflozine, un inhibiteur du co-transporteur rénal de sodium glucose de type 2 (SGLT2 selon le sigle anglais) chez des patients ayant un diabète de type 2 et une insuffisance rénale avec protéinurie.

L'équipe Prescrire vous propose de lire des extraits d'un compte rendu publié de cet essai, puis de répondre à une question (1). Suivent une proposition de réponse et des commentaires de la Rédaction.

Extraits de la publication d'un compte rendu d'essai 

« Canagliflozine et événements rénaux en cas de diabète de type 2 et de néphropathie

Résumé (…)

MÉTHODE. Dans cet essai randomisé en double aveugle, nous avons assigné des patients atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique avec albuminurie à recevoir soit la canagliflozine, un inhibiteur oral du SGLT2, à une dose de 100 mg par jour soit un placebo (...) Le critère principal d'évaluation était un critère combiné : insuffisance rénale en phase terminale (dialyse, ou transplantation rénale ou un DFG [débit de filtration glomérulaire] estimé à < 15 ml par minute pour 1,73 m2), ou un doublement de la créatinine sérique, ou une mort d'origine rénale ou cardiovasculaire (…)

RÉSULTATS. L'essai a été arrêté prématurément après une analyse intermédiaire prévue sur recommandation du comité de surveillance des données et de la sécurité. À ce moment-là, 4 401 patients avaient été randomisés, avec un suivi médian de 2,62 ans. Le risque relatif du critère principal d'évaluation était 30 % plus faible dans le groupe canagliflozine que dans le groupe placebo, avec des taux d'incidences de 43,2 et 61,2 pour 1 000 patients-années respectivement (hazard ratio, 0,70 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95], 0,59 à 0,82 ; p = 0,00001). Le risque relatif du critère combiné spécifique des événements rénaux (insuffisance rénale terminale, ou doublement du taux de créatinine ou mort d'origine rénale) était inférieur de 34 % (hazard ratio, 0,66 ; IC95, 0,53 à 0,81 ; p < 0,001), et le risque relatif d'insuffisance rénale terminale était inférieur de 32 % (hazard ratio, 0,68 ; IC95, 0,54 à 0,86 ; p = 0,002). Le groupe canagliflozine présentait également un risque plus faible de mort cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral (hazard ratio, 0,80 ; IC95, 0,67 à 0,95 ; p = 0,01) et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (hazard ratio, 0,61 ; IC95, 0,47 à 0,80 ; p < 0,001). Il n'y a pas eu de différence significative de taux d'amputation ou de fractures (…)

Tableau 2. Efficacité et sécurité
Canagliflozine Placebo Hazard ratio
(IC 95)
Valeur
de p*
Événements / 1000 patients-années
Critère d'évaluation principal 43,2 61,2 (0,59 - 0,700,82) 0,00001
Doublement de la créatininémie 20,7 33,8 (0,48 - 0,600,76) < 0,001
Insuffisance rénale terminale 20,4 29,4 (0,54 - 0,680,86) 0,002
Mort d'origine rénale 0,3 0,9 NA NA
Mort d'origine cardiovasculaire 19,0 24,4 (0,61 - 0,781,00) 0,05
– NA signifie non applicable car (…) les hazard ratios et leurs intervalles de confiance (IC95) ne sont reportés que pour les résultats avec plus de 10 évènements.
(*) Selon le chapitre "Analyses statistiques" de cette publication, pour les critères d'évaluation secondaires le seuil de significativité statistique était fixé à p = 0,038.
[NDLR : Le hazard ratio est un indicateur proche du risque relatif (RR) qui prend en compte les durées de suivi différentes des patients au cours d'un essai]

(...)

 Traduction ©Prescrire

1- Perkovic V et coll. "Canagliflozine and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy" N Engl J Med 2019 ; 380 (24) : 2295-2306.

Graines de PratiqueQuestion 
Dans le résumé d'une part, et dans le tableau
d'autre part, quels critères cliniques non combinés
ont été le plus réduits dans le groupe canagliflozine ?


Proposition de réponse et commentaires de la Rédaction

Selon le résumé de cette publication, le critère clinique non combiné qui semble le plus réduit a été le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, avec un risque relatif (RR) de 0,61, soit une réduction de 39 % en valeur relative. Dans ce résumé, la valeur absolue de ce risque dans chacun des groupes n'est pas précisée.

Selon le tableau, le critère clinique non combiné qui semble le plus réduit a été la mortalité d'origine cardiovasculaire : réduction de 22 % (RR = 0,78) en valeur relative, soit environ 5 événements évités en moyenne pour 1 000 patients-années traités (24,4 – 19,0) en valeur absolue.

Le doublement de la créatininémie n'est pas un critère clinique. L'insuffisance rénale terminale est en fait un critère combiné qui comprend à la fois des événements cliniques (dialyse, transplantation) et biologiques (diminution du débit de filtration glomérulaire).

Les résultats présentés dans le résumé sont partiels et pour la plupart exprimés en valeur relative. C'est dans le corps du texte principal qu'on trouve l'ensemble des résultats en valeur absolue. Or, il est souvent plus utile pour la pratique de quantifier les effets d'un traitement à partir des résultats exprimés en valeur absolue et non en valeur relative. Par exemple, réduire de moitié la fréquence de survenue d'une cause très rare de mort n'a pas la même importance que réduire de 10 % la fréquence de survenue d'une cause très fréquente de mort.

Par ailleurs, à la lecture du tableau, on ne sait pas si la canagliflozine réduit la mortalité d'origine rénale alors que le résumé peut le laisser croire en ne présentant que les résultats du critère combiné spécifique des événements rénaux comprenant la mort d'origine rénale. De plus, selon les données du tableau, cet essai n'exclut pas que l'effet apparent sur la mortalité cardiovasculaire soit lié au hasard : l'intervalle de confiance à 95 % du RR contient la valeur 1 et la valeur de p est égale à 0,05 alors que le seuil de significativité statistique a été calculé à 0,038 pour les critères d'évaluation secondaires. La lecture limitée au résumé de cette publication peut être trompeuse car ce résumé ne rapporte que le résultat d'un critère combinant mortalité cardiovasculaire ou infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral.

Pour une analyse des résultats de cet essai, lire "Canagliflozine et diabète de type 2 avec atteinte rénale. Autant de risques que de bénéfices ?" (n° 455 p.685, > Pdf, réservé aux abonnés)

En pratique

Quand on lit un compte rendu d'essai clinique avec l'objectif de s'informer sur l'efficacité d'un médicament, il est important de lire avec attention les résultats rapportés dans le texte principal d'une publication, y compris les tableaux, et pas seulement ceux rapportés dans le résumé. Le résumé du compte rendu d'un essai clinique ne donne que des informations partielles, éventuellement trompeuses. Ici, la plupart des résultats sont exprimés en valeur relative alors que les résultats en valeur absolue sont plus explicites quant à l'ampleur de l'efficacité d'une substance. Cependant, avant de lire avec attention les résultats, mieux vaut se demander si l'efficacité du médicament est évaluée sur un critère clinique utile pour les patients. Si tel n'est pas le cas… autant passer à autre chose.

Pour aller plus loin

  • "Lectures critiques Prescrire B.A.-BA N° 2 : différence des risques absolus, risque relatif, variation relative du risque, nombre de patients à traiter (NNT)" Rev Prescrire 2011 ; 31 (338) : 957 > Pdf, accès libre
  • Prescrire Rédaction "Évaluer les bénéfices d’un traitement : d’abord les critères cliniques utiles aux patients" Rev Prescrire 2008 ; 28 (291) : 69-70. > Pdf, réservé aux abonnés

©Prescrire Septembre 2021

PDF"Révisions critiques. "Tronquer pour mieux tromper ?" Rev Prescrire 2021 ; 41 (455) : 714-715. (pdf, accès libre)