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Graines d'évitables

À passer au tamis de votre propre expérience.

Graines d'évitables. Sécurité des soins : patient et entourage sont aussi acteurs

En matière de gestion des risques, pour éviter qu'une défaillance se propage, des barrières sont prévues au sein du processus à sécuriser. Leur redondance au cours des soins aide à intercepter une erreur éventuelle. Sont considérées comme des barrières de sécurité tout « artifice matériel, logiciel, humain et/ou organisationnel qui s'oppose à l'occurrence d'un événement redouté ou qui ralentit l'évolution d'un scénario d'accident »

En situation de soin, les patients eux-mêmes, et leur entourage, jouent un rôle non négligeable, comme certains signalements au Programme Prescrire Éviter l'Évitable le mettent en lumière.


 

 

Délivrance par erreur d'un dosage inapproprié de méthotrexate
Une femme âgée de 66 ans atteinte de polyarthrite rhumatoïde prenait habituellement 8 comprimés de Novatrex° 2,5 mg, soit 20 mg de méthotrexate, une fois par semaine. Lors d'une dispensation avec substitution par un générique, un préparateur a délivré par erreur la spécialité Imeth° 10 mg à la place de Novatrex° 2,5 mg...

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PDF"Graines d'évitables. Sécurité des soins : patient et entourage sont aussi acteurs" Rev Prescrire 2021 ; 41 (450) : 316-317. (pdf, réservé aux abonnés)


©Prescrire Avril 2021