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Graines d'évitables

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Graines d'évitables. Erreurs de délivrance non détectées à l’officine

Graines d'évitables

Lors de la dispensation d'une ordonnance, de nombreux points requièrent de la vigilance depuis l'accueil du patient jusqu'à la délivrance des médicaments. À l'officine, des erreurs peuvent survenir lors de la délivrance de médicaments prescrits et ne pas être repérées immédiatement.

Des signalements “Éviter l'Évitable” reçus par Prescrire donnent un aperçu des conséquences d'erreurs survenues en l'absence de vérification de la délivrance.


 
 

Confusion entre noms de médicaments, erreurs liées au référencement
Un étudiant en pharmacie a délivré par erreur la spécialité Effizinc° (gluconate de zinc) au lieu d'Efient° (prasugrel), un antiagrégant plaquettaire prescrit à un patient ayant récemment eu un infarctus du myocarde. Le patient, médecin généraliste à la retraite, a vérifié les médicaments rapportés par son épouse et a tout de suite repéré l'erreur. Celle-ci est retournée quelques minutes plus tard à la pharmacie pour faire l'échange (1)....

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PDF"Graines d'évitables. Erreurs de délivrance non détectées à l'officine : quelles conséquences ?" Rev Prescrire 2023 ; 43 (477) : 556-557. (pdf, réservé aux abonnés)

©Prescrire Juillet 2023